דלג לתוכן
דף הבית
אודות
תחומי העיסוי שלי
עיסוי רפואי
עיסוי רקמות עמוק
עיסוי שבדי הוליסטי
אבנים חמות
הרבל בול
כוסות רוח
ארומותרפיה
לקוחות ממליצים
תפריט טיפולים
צור קשר
תפריט
דף הבית
אודות
תחומי העיסוי שלי
עיסוי רפואי
עיסוי רקמות עמוק
עיסוי שבדי הוליסטי
אבנים חמות
הרבל בול
כוסות רוח
ארומותרפיה
לקוחות ממליצים
תפריט טיפולים
צור קשר
שאלון בריאות
על מנת שאוכל להתכונן לפגישה איתכם בצורה יעילה ולהפיק את המירב מהטיפול – אשמח שתמלאו את השאלון הבא:
שם פרטי
שם משפחה
גיל
מין
זכר
נקבה
אחר
כתובת מגורים
טלפון
תלונה עיקרית
היריון
לא
כן
במידה וכן - שבוע מספר:
פריצת דיסק
לא
כן
במידה וכן - איזור הפריצה:
סכרת
לא
כן
לחץ דם
לא
נמוך
גבוה
סרטן
אין
יש
אוסטאופורוזיס
לא
כן
אפליפסיה
לא
כן
ניתוחים
לא
כן
אשפוזים
לא
כן
תרופות הנלקחות באופן קבוע
לא
כן
אלרגיות / רגישיות
לא
כן
עישון
לא
כן
מנח שינה
בטן
גב
צד
הערות נוספות
הצהרה
הנני מצהיר/ה שכל הפרטים שמסרתי הינם נכונים ובמידה ויהיו שינויים במצבי אצטרך לדווח על כך.
בנוסף ידוע לי כי המטפל\ת אינו רופא\ה.
תעודת זהות
תאריך
לשליחה >>
מעולה, השאלון נשלח בהצלחה!
במידה ועוד לא קבעתם איתי שעת פגישה, תוכלו לקבוע בצורה ובשעה הנוחה לכם בדף צור קשר באתר.
לקביעת פגישה
Whatsapp
Phone
Facebook